Prochaine étape
Tout se fonde sur un partenariat.
Votre médecin et vous définissez une insulinothérapie adaptée à votre besoin. Roche Insulin Delivery Systems fait ensuite appel à votre collaboration et à celle de votre équipe de professionnels de la santé, en vous procurant la pompe et l'assistance nécessaires pour suivre le traitement qui vous est prescrit. Nous travaillons ensemble pour vous aider à mieux gérer votre diabète, et votre vie.
Veuillez compléter les étapes élémentaires ci-dessous pour commencer :
- Pour demander votre trousse d'informations du patient, veuillez cliquer ici.
- Remplissez le formulaire de renseignements d'assurance (FRA) et le formulaire de consentement (vous aurez besoin d'Adobe Acrobat Reader pour afficher et imprimer ces formulaires) et faites une copie recto verso de votre carte d'assurance. Pour obtenir des renseignements supplémentaires au sujet de ces formulaires et la raison pour laquelle ils sont requis, veuillez cliquer ici.
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Transmettez vos renseignements à Roche IDS par fax : 1-888-810-0758 ou par courrier à l'adresse suivante :
Roche Insulin Delivery Systems Inc.
À l'attention de : Medical Records
11800 Exit 5 Parkway, Ste 120
Fishers, IN 46037 - À la réception de vos renseignements, nous vous contacterons aussitôt pour étudier les options qui vous sont proposées en matière de procédure. Nous vous aiderons également à réunir les documents nécessaires à l'acquisition de votre pompe à insuline ACCU-CHEK® Spirit, notamment un certificat de nécessité médicale (CNM) accompagnée de la signature de votre fournisseur de soins. Une fois ces étapes accomplies, le reste est très simple.
Ne vous inquiétez pas; nous nous occupons de tous les détails. Nous nous engageons à tout simplifier pour vous.
Téléchargez les formulaires
Formulaire de renseignements d'assurance
Formulaire de consentement
Certificat de nécessité médicale
